پیوند ریه و روده

v     پیوند ریه
Ø      نیازمندی های پیوند:
1.      ABO match

2.      Size match

ü      مدت زمان زنده ماندن یا بقای عمر آنها(survival) معمولا بالا نیست؛ بعد از 3سال فقط نصف آنها زنده می مانند.
ü      بعد از پیوند هم باید داروهای ایمونو ساپرسور(تضعیف کننده سیستم ایمنی) مصرف کنند،چون ریه بافتی پرازخون و ایمونوژن است.
ü      پیوند ریه درحال حاضر فقط در بیمارستان مسیح دانشوری انجام می شود.
Ø      افراد نیازمند پیوند:
1.      افرادی بطور کامل ریه هاشون ازکار نیفتاده ولی مدام از دستگاه های تنفسی استفاده میکنند.
2.      افراد مبتلا به سیستیک فیبروزیس
این افراد (به خصوص در کودکان)داری ترشحات غلیظ در روده و کبد و ریه دارند(بعبارتی دارای ترشحات غلیظ در مجاری اند) که این ترشحات باعث آسیب به بافت ها شده و بتدریج ریه هاشون فیبروزه می شود.یک بیماری بسیار دردناک است.
ü      مبتلایان معمولا کودک اند.
3.      افراد COPD (Chronic obstructive pulmonary disease)
ü      آسمی های مزمن
ü      آمفیزمیا : افرادی که سیگار و قلیون زیاد مصرف کردند
!    در حال حاضر برای بیماران سرطانی پیوند ریه را انجام نمی دهند؛ چون باید ابتدا ثابت کنند که سرطان برونش متازتاز نداده باشد و این به تنهایی کار سختی است.
Ø      انواع پیوند ریه:
1.      Single (پیوند یک ریه) و ریه دوم سرجای خود است.
2.      Bilateral (پیوند دو ریه)
3.      Heart-lung transplantation (پیوند قلب و ریه): زمانی که قلب باعث اختلال ریه شده باشد؛مثل کسانی که فشار بطن راستشون بالاست و کم کم هردو ریه را از بین میبرد.

v     پیوند روده:

Cyclosporine

Cyclosporine هم به فرم خوراکی و هم تزریقی وجود دارد. پیک غلظت دارو در پلاسما بعد از 3-4 ساعت ایجاد می­شود.

70%  دارو را اریتروسیت­ها جذب می­کنند و 15الی20 % آن در لنفوسیت­ها و گلبول­های سفید تجمع می­یابد. نیمه عمر آن 6 ساعت است و توسط سیستم آنزیمی کبد متابولیزه می­شود. عمدتا از طریق صفرا و مقدار کمی از طریق دستگاه ادراری دفع می­شود.

هر دارویی که روی سیستم آنزیمی کبد اثر مثبت یا منفی بگذارد، در تجویز این دارو باید مدنظر باشد. بعضی داروها این سیستم را فعال می­کنند؛پس باید دوز دارو را بیشتر کنیم.

20 متابولیت برای Cyclosporine شناخته شده که اثراتشان از داروی اصلی کمتر است. نوع استنشاقی این دارو هم عرضه شده است که به ویژه برای استفاده افرادی که پیوند ریه انجام داده اند، مناسب است؛ خصوصا برای به تاخیر انداختن برونشیولیت انتهایی.

آنتی­بیوتیک­ها و کورتون­ها، کارکرد آنزیم را محدود می­کنند. پس باید مقدار دارو را کمتر کنیم تا مسمومیت دارویی رخ ندهد. برعکس فینتوئین و فنوباربیتال کارکرد آنزیم را تقویت کرده و باید دوز دارو را افزایش داد.

بدون Cyclosporine امکان ندارد پیوند اعضا رشد کند.

گروه خونی ABO

ABO in Secretion: حدود 80% افراد جامعه به عنوان secretor هستند. یعنی در بزاق و سایر ترشحات بدن این افراد می‌تواند آنتی‌ژن A و B وجود داشته باشد، به همین خاطر پلیس جنایی از ته مانده سیگار می‌تواند گروه خونی فرد متهم یا مظنون را پیدا کند.

برای اینکه فرد Secretor باشد نیاز به 2 دسته ژن دارد، هم ژن Se و هم ژن H. اگر ژن Se را نداشته باشد و ژن H را نیز نداشته باشد دیگر به عنوان Secretor نیست.

آنتی بادی هایی که در سیستم گروه خونی ABO تولید می شوند به فرم natural آنتی‌بادی هستند که معمولا از کلاس IgM هستند. یعنی آنتی A یا آنتی B که در سرم افراد وجود دارد ]و ما از روش reverse برای تشخیص گروه خونی استفاده می کنیم[ از کلاس IgM است.

سوال: شخصی که گروه خونی A دارد چرا آنتی B تولید می­کند بدون اینکه به گروه خونی B، expose شود؟

ساختار آنتی‌ژن های ABO کربوهیدراتی است. این ساختار آنتی‌ژنی کربوهیدراتی در سطح خیلی از باکتری ها وجود دارد، مخصوصا باکتری هایی که فلورنرمال روده را تشکیل می­دهند. بنابراین نوزاد پس از تولد به محض اینکه شروع به تغذیه کند و سیستم گوارشی‌اش در معرض آنتی‌ژن ها قرار بگیرد، فلور روده‌اش شکل می گیرد.
 با شکل گیری فلور روده به دلیل تشابهی که بین سیستم ABO و آنتی‌ژن‌های سطح باکتری‌ها وجود دارد (cross reaction)، شخص می تواند علیه آنتی‌ژن هایی که ندارد شروع به ساختن آنتی‌بادی کند. پس معمولا این آنتی‌بادی ها بعد از 6 ماهگی تا 1 سالگی به تدریج شروع به تشکیل شدن می­کنند و معمولا تا سن 4-5 سالگی و نهایت 10 سالگی به اندازه افراد بالغ می­رسند. به این آنتی‌بادی‌هاisohemagglutinin  می‌گوییم که معمولا در افراد سالم وجود دارد که قابل اندازه‌گیری و ردیابی و تیتراسیون هستند.

افرادی که گروه خونی O دارندisohemagglutinin  ای که درست می کنند، عمدتا از کلاس IgG است.

آنتی‌بادی هایی که از کلاس IgM هستند در دمای اتاق عمل می­کنند. یعنی اگر آنتی‌بادی را روی RBC در دمای اتاق بریزیم واکنش صورت می­گیرد ولی آنتی‌بادی های کلاس IgG، آنتی‌بادی های‌گرم هستند یعنی برای انجام واکنش دما باید 37 درجه باشد.

سوال: IgG بودن آنتی‌بادی‌ها چه مشکلی ایجاد می‌کند؟

جواب: در هنگام بارداری خانم هایی که گروه خونی O دارند می تواند آنتی A و آنتی B از کلاس IgG تولید کنند. پس اگر جنینی داشته باشند که آنتی‌ژن A یا آنتی‌ژن B را داشته باشد، این IgG از جفت عبور می کند و در سرم جنین باعث اریتروبلاستوز جنینی شود. یعنی آنتی‌بادیIgG  با آنتی‌ژن جنین واکنش نشان می دهد، RBC ها لیز می‌شود و باعث کم‌خونی جنین می­شود. جنین بعد از تولد دچار زردی می­شود. دلیل زردی، ناسازگاری ABO بین مادر و جنین است. شدت بیماری زیاد نیست و با یک فتوتراپی با نور UV بعد از 3-4 روز به تدریج هموگلوبین نوزاد شروع به کاهش می­کند و زردی برطرف می­شود.

آنتی‌بادی افراد با گروه خونیO یک فنوتیپ ویژه‌ای دارد که خاصیت Anti A,B Activity دارد. یعنی هم با A سل و هم با B سل واکنش نشان می­دهد. قدرت این آنتی A و B که یک آنتی‌بادی ویژه در افراد گروه خونیO است، نسبت به آنتیA به علاوه آنتیB بیشتر است. (بیش از مجموع هر کدام جدا از هم)

معمولا این آنتی A و B ، natural نیست بلکه immune است. در واقع این افراد دچار یک class switching می شود و IgM آن­ها تبدیل به IgG می­شود.

گروه‌های خونی A و B ، subtype دارند یعنی همه­ی افرادی که گروه خونی A دارند، مثل هم نیستند. نوع آنتی‌ژن سطح RBC آن‌ها باهم متفاوت ‌است. تعداد زیادی subtype وجود دارد که نوع 2 آن از همه مهم‌تر است: A₁ و A₂. حدود 80% افرادی که گروه خونی A دارند A₁ هستند و حدود 20% A₂ هستند.
 تفاوت A₁ و A₂:

از نظر ساختاری این آنتی‌ژن ها تفاوت کمی دارند ولی تراکم آن ها با همدیگر متفاوت است. به عنوان مثال کسی که گروه خونی A₁ دارد تراکم آنتی‌ژن A در سطح RBC هایش خیلی زیاد است ولی کسی که گروه خونی A₂ دارد تراکم آنتی‌ژن ها کمتر است. مثلا اگر در سطح یک RBC از نوع A₁، حدود 2 میلیون سایت آنتی‌ژن A₁ وجود دارد برای A₂ حدود 500 هزار تا است.

این تراکم در  A₂باعث شده است که دیگر این آنتی‌ژن به صورت خطی نباشد به صورت شاخه شاخه باشد ولی در سطح A₂ به صورت خطی است. بنابراین اگر گروه خونی A₁ را به A₂ تزریق کنیم می تواند بر علیه conformation آنتی‌ژن A آنتی‌بادی بسازد و آنتی A تولید کند.

نحوه شناسایی A₁ از A₂: از یک لکتین گیاهی یا پروتئین گیاهی به نام Dolichos biflorus استفاده کنیم. گیاهی شبیه به لوبیا است که این پروتئین استخراج می­شود. اگر با RBC واکنش مثبت بدهد یعنی شخص A₁ است ولی اگر واکنش ندهد یعنی A₂ است.

تفاوت بین Subtypeهای آنتی‌ژن A و B بیشتر تفاوت quantitative و کمّی است.

گروه خونی Rh
ساختاری کاملا پروتئینی دارند. (برخلاف آنتی‌ژن های ABO که کربوهیدراتی هستند) (آنتی‌بادی گرم از نوع autoimmune از کلاس IgG)

* سیستم Rh 5 نوع آنتی‌ژن مختلف دارد با نامگذاری های مختلف که برخلاف ABO ، فقط در سطح RBC وجود دارد، و در سرم و مایعات و سایر سلول های بدن نیست.

* آنتی‌ژن آن از جنس پروتئین است که غشا RBC را 10 بار دور می­زند، این آنتی‌ژن یک آنتی‌ژن ساختاری برای RBC محسوب می­شود (باعث استحکام دیواره RBC)
5 نوع آنتی ژن Rh : Rho ( D ) - rh’ ( C ) - hr’ ( c ) - rh’’  ( E ) - hr’’ ( e )
* افرادی که Rh مثبت می­باشند آنتی‌ژن D را دارند. آنتی‌ژن D را روی RBC می­ریزیم، اگر واکنش داد و آگلوتینه شد یعنی خون فرد Rh مثبت است. 85% افراد RH مثبت می باشند. (آنتی‌ژن D را دارند)

تعیین ژنوتیپ توسط آنتی‌ژن C و آنتی‌ژن E صورت می گیرد، ولی تعیین Rh فقط توسط آنتی‌ژن D صورت می گیرد.

Fisher-race: در سطح هر کروموزوم سه لوکوس آنتی‌ژنی داریم: D و C (C بزرگ یا کوچک) و E (E بزرگ یا کوچک)

* آنتی‌ژن D یک آنتی‌ژن تک آللی است.

Weak D Phenotype: آنتی‌ژن D در سطح RBC موجود است اما مقدار آن کم می باشد و با روش معمولی ریختن آنتی‌ژن D روی RBC قابل تشخیص نیست. به طور اشتباه ممکن است فردی که فنوتیپ weak D دارد با فردی که D منفی است اشتباه گرفته شود به همین دلیل از روش های زیر استفاده می‌کنیم.

1- آنتی‌ژن D را روی RBC ریخته و به مدت نیم ساعت در داخل انکوباتور در دمای 37 درجه قرار می دهیم. (واکنش ضعیف تر در کلاس IgG)

2- آنتی‌ژن D را روی RBC ریخته و سپس روی سانتریفیوژ یک اسپین می‌کنیم. (یعنی دکمه را چند ثانیه نگه داشته تا بچرخد)

3- استفاده از فاز آنتی هیومن گلوبولین  (Anti-human globulin): در انکوباتور 37 قرار می‌گیرد و اگر واکنش + بود، weak D است.

چرا weak D در افراد بروز می­کند؟

مکانیسم پاکس ویروس ها

پاکس ویروس­ها از دو روش گریز از پاسخ ایمنی دارند:-1 کاهش لود­کردن آنتی­ژن روی MHC -2رسپتور Decoy.
ویروسی که در گریز از پاسخ ایمنی خیلی مهارت دارد ویروس CMV (Cytomegalovirus) می­باشد. ژنوم این ویروس DNA است، در افراد سالم عفونت­هایی مثل سرماخوردگی ایجاد می­کند و گاهی ممکن­است عفونت­تنفسی ایجاد کند ولی اگر فرد Immunodefficient باشد، می­تواند عفونتِ­داخلی مثل مننژیت، انسفالیت، کاردیت و پنومونی ایجاد کند. CMV ویروس­ها معمولا از راه تنفسی انتقال می­یابند و وقتی وارد سلول می­شوند، مکانیسم گریز 

خود را فعال می­کنند. مکانیسم گریز CMV ها به این صورت است که:

 

واکسن ویروس های تخفیف حدت یافته

ویروس‌های زنده تخفیف حدت یافته: زنده است ولی به قدری فعال نیست که بتواند ایجاد بیماری کند. برای تهیه این واکسن‌ها محیط کشت­های مختلفی وجود دارد. در محیط کشت عادی ویروس در مجاور سلول انسانی نقش خود را ایفا می­کند. اگر ویروس­ها را در محیطی که سلول­های غیر انسانی وجود دارد کشت دهیم به تدریج برای تطبیق با شرایط جدید شروع می­کنند و آنتی­ژن­هایشان را بر حسب گیرنده­های جدید سلولی تغییر می­دهند. اگر این کار با زمان کافی دنبال شود ویروس­هایی را خواهیم داشت که نمی­توانند سلول­های انسانی را بیمار کنند.
ویروس­های زنده تخفیف حدت یافته برای تهیه واکسن بهتر از ویروس­های مرده اند؛ به این دلیل که سیستم ایمنی را با تمام ابعاد بیولوژیک و خصوصیاتش آشنا می­کند پس یک پاسخ کامل ایجاد می­کنند. سرخک(measles )، اوریون(mumps )، پولیو از نوع سابین، تب زرد از این نوع می­باشند.بیشتر واکسن های ویروسی از این نوع اند.

اگر از کل باکتری یا ویروس برای تهیه واکسن استفاده کنیم واکسن یونیت است. اگر از اجزای بدن یا محصولاتش برای تهیه واکسن استفاده کنیم واکسن ساب یونیت است. مانند HBS آنتی­ژنی است که بیشتر آنتی­بادی­ها به آن اتصال پیدا می­کنند و با توجه به اینکه آنتی­ژن اصلی در هپاتیت است، لزومی ندارد کل ویروس را برای تهیه واکسن استفاده کنیم.
قبلا مقدار زیادی خون بیماران هپاتیتی را می­گرفتند و این آنتی­ژن را جدا می­کردند که خود این پروسه برای افرادی که واکسن را تهیه می­کردند، خطرناک بود. این روش با تکنیک نوترکیبی(recombinant ) جایگزین شده است. در این روش توالی آنتی­ژن را شناسایی می­کنند و سپس آن را در یک وکتور جاگذاری می­کنند. وکتور می­تواند ویروس باشد در عین حال که خود را تکثیر می­کند، آنتی­ژن را نیز تولید می­کند.

85% افرادی که  این واکسن را دریافت می­کنند، پاسخ حفاظتی در بدنشان ایجاد می­شود و 15% پاسخ خوبی نمی­دهند،یک نظری این است که MHC آن­ها ناتوان در عرضه HBS آنتی­ژن است.

هنوز ویروس­هایی وجود دارند که علیه آن­ها واکسن نداریم مثل سرماخوردگی( این ویروس در کسانی که نقص ایمنی دارند یا در سن بالا یا پائین هستند یکی از علل مرگ و میر می­باشد.)و ایدز
به علت موتاسیون بالای ژن­های ویروس سرماخوردگی، داشتن واکسن موثر امکان ندارد.( مانند ویروس ایدز که حتی در یک نفر هم انواع متفاوتی از آن وجود دارد).ویروس سرماخوردگی هر سال تغییر میکند که برای واکسن از ویروس سال قبل استفاده میکنند که تا حدودی موثر است ولی خیلی موثر نیست.
واکسن باکتری­ها دو دسته اند:

• از خود باکتری‌ها استفاده می­شود (بیشتر کشته شده)unit←

• از اجزا و محصولات و کپسول آن­ها استفاده می­شود (سم کزاز و سم دیفتری)sub-unit←

در باکتری­ها بیشتر از sub-unit استفاده می‌شود، اما از خود باکتری هم استفاده می­شود(استفاده از باکتری زنده کم است). قدیمی ترین واکسن برای باکتری‌ها ب.ث.ژ (BCG )می‌باشد(از مایکوباکتریوم توبرکلوسیز گاوی برای تولید واکسن استفاده مشود. BCG و آبله تنها واکسن هایی هستند از میکروب مشابه حیوانی استفاده میشود.). علت بیماری زایی برخی باکتری‌ها توکسین ترشحی از آن­ها است، مثل دیفتری و کزاز. اگر سم این باکتری­ها خنثی شود دیگر بیماری­زایی نخواهیم داشت. به همین دلیل از سم این باکتری‌ها برای واکسن استفاده می‌شود.
تعدادی از باکتری‌ها برای فرار از پاسخ ایمنی دور خود کپسول پلی ساکاریدی می‌سازند. این کپسول باعث می‌شود که کمپلمان فعال نشود؛ زیرا کمپلمان برای فعال شدن نیاز به اتصال به غشای باکتری دارد و نمیتواند روی کپسول عمل کند.
 باکتریهای دارای کپسول: پنوموکوک، سالمونلا، مننگوکوک، هموفیلوس، آنفولانزا، اشریشیاکلی،کلپسیلا پنومونیه، باکترویید اسفراژیلوس.
اگر از کپسول واکسن ساخته شود، بر علیه آن آنتی­بادی تولید می­شود. آنتی‌بادی به کپسول متصل می‌شود و سپس اجزا کمپلمان به صورت Antibody dependent  فعال می‌شود و در نتیجه بر باکتری غلبه می­شود.

Adjuvant (همیار‌ها)

آنتی‌ژنی که پایدارتر باشد می‌تواند پاسخ ایمنی بهتری ایجاد کند. آنتی­ژن­های ناپایدار و ضعیف که سریع توسط ماکروفاژها بلعیده می‌شوند، خیلی پاسخ مناسبی ایجاد نمی‌کنند. در واکسن‌ها اصل بر این است که با انجام اعمالی آنتی­ژن زود از بین نرود و مدتی بماند؛ برای مثال آنتی‌ژن‌ها را با موادی مخلوط می­کنند که حجم آن­ها زیاد شود درنتیجه ماکروفاژها با یکبار بلعیدن نمی‌توانند آنتی‌ژنی را از محیط پاک کنند. عمده ی ادجوانت ها، امولسیون آب و روغن است. البته بیشتر باقی ماندن آنتی­ژن­ها عوارضی همچون التهاب و بیشتر بروز دادن علائم واکسیناسیون را هم در پیش دارد، اما این به نفع درگیری بیشتر سیستم ایمنی می‌شود. بنابراین اگر شخصی تب کند نشانه درگیری بیشتر سیستم ایمنی می‌باشد و جای نگرانی نیست.
Adjuvantها اختصاصی نیستند.

 

قوی ترین ادجوانت ها(به ترتیب):
1.      Incomplete freunds

2.      Complete freunds

3.      Alum

4.      ISCOMs (immune stimulating complexes)

در واکسن‌ها به دلیل حساسیت در عرضه و تقاضا، ‌نمی­توان هر ماده‌ای را به صرف اینکه قوی هست استفاده کرد. چون انتظار نداریم که گیرنده واکسن که فرد سالمی است آسیب ببیند و از عارضه واکسن مشکل عمده‌ای پیدا کند. پس باید این ماده روی انسان­ها امتحان شود که به طور طولانی مدت بی عارضه بودن آنها ثابت شود. سپس مجوز برای استفاده همگانی دریافت کند.
*آلوم مجوز استفاده در انسان را دارد ولی بقیه ندارند.
*ترکیب عمده Adjuvantها امولسیون آب و روغن است به غیر از آلوم(یک نوع ژل) و کمپلکس‌های محرک ایمنی.

Adjuvant*ها در جذب آنتی‌ژن‌ها تاخیر ایجاد می‌کند که باعث افزایش فاگوسیتوز توسط ماکروفاژ‌ها می‌شود(باعث delay و enhance uptake by macrophages  میشود.)

کمپلکس‌های محرک ایمنی
در بخشISCOMs کمپلکس‌های محرک ایمنی را به عنوان Adjuvant جدید معرفی کردند. هدف این است که آنتی‌ژن بهAPC برسد و توسط MHC عرضه شود. آنتی‌ژن را وسط مولکول لیپیدی جاگذاری می‌کنند و آن را تزریق می‌کنند و چون چربی است و غشا هم از جنس چربی است به غشا متصل شده و محتوی ISCOM را که همان آنتی‌ژن است وارد سلول می‌کند و مراحل بعدی اتصال به HLA-1 و ادامه پاسخ ایمنی شکل می‌گیرد.

راه ورودی آنتی­ژن به بدن باید همانند پاتوژنی که بیماری را ایجاد می­کند، باشد(باید راه ورود خود میکروب را تقلید کند)؛ یکی از موفقیت‌های واکسیناسیون فلج اطفال این است که به صورت قطره خوراکی داده می‌شود. در واقع خود فلج اطفال هم از طریق خوراکی و دهان ، فرد را بیمار می­کند. بنابراین راه ورودی آنتی‌ژن مهم است. بسیاری از واکسن‌ها امروزه از طریق تزریق وارد بدن می­شوند که راه ورودی آنها نیست. بنابرین راههای زیادی برای بهتر شدن واکسن وجود دارد؛ مثلا واکسن سرخک به حرارت حساس است لذا در مناطق گرمسیری دچار مشکل می­شود و اثرگذاری ندارد.
 برای ایدز، سالک، ،مالاریا، سرماخوردگی و ده ‌ها بیماری دیگر واکسن نداریم.
واکسن می‌تواند ناخواسته مشکل ایجاد کند برای مثال همین فلج اطفال در مواردی نادر می‌تواند کودک را فلج کند.
برای بیماری‌های مزمن مانند هپاتیت C هیچ واکسنی وجود ندارد و موارد بالا برای بیماری‌های حاد است.

هپاتیت C یکی از مواردی است که موقعی شناخته می‌شود که شخص سرطان و سیروز کبد گرفته است و برای این بیماری واکسن نداریم. چون نمی­دانیم چه زمانی مبتلا شده یعنی بیماری مثل یک سرماخوردگی ساده بروز پیدا می­کند و بعد تمام می­شود

*بهترین نوع واکسن: روی ژنوم پاتوژن‌های انسانی دستکاری‌های انجام می‌دهیم که آن ویروس و باکتری بیماری زا نباشد و از زنده­ی باکتری و ویروس هم استفاده می­شود.در ویروس‌ها، یک بخش ژنوم آن ایجاد بیماری می‌کند(virulence gene ). اگر این بخش را حذف یا آنقدر جابجا کنیم که دیگر ویروس بیماری زا نباشد، میتوان از آن به عنوان واکسن استفاده کرد.