آنتی ژن D در خون

* دو فنوتیپ unusual در آنتی ژن D : 1) deletion D    2) Rh Null

deletion D : افرادی که در لوکوس ژنتیکی شان E  و C حذف شده و فقط آنتی ژن D را به صورت قوی دارند. و مقدار زیادی آنتی C و آنتی E در فرد وجود دارد.

Rh Null : آنتی ژن Rh را مطلقا در سطح RBC ندارند به دو دلیل : 1) regulatory type :که این افراد ژن ها را در ساختار کروموزوم دارند ولی بخش regulatory ژن را ندارند و ژن بیان نمیشود. آنتی ژن سیستم Rh را فقط در سیتوپلاسم دارند ولی در سطح قرار نمیگیرد.    2) Amorph type :که در اینجا ژن E و D و C حذف شده و نمی­تواند اصلا آنتی ژن تولید کند که به سطح سلول بیاید.

* در سیستم Rh آنتی بادی ها در کلاس IgG هستند و در دمای 37 درجه و فاز anti human glubolin واکنش می­دهند. (در دمای اتاق عمل نمی­کنند) و کمپلمان را fix نمی­کنند و باعث بروز HTR (Hemolytic Transfusion Reaction) و HDN (Hemolytic Disease of the Newborn) می­شوند.RBC ایمیون هستند یعنی متعاقب در معرض قرار گرفتن با آنتی ژن در انتقال خون یا حاملگی بروز میکنند و به طور طبیعی تولید نمیشوند.از نظر بالینی در حالت عادی مشکلی ایجاد نمیکنند ولی در حاملگی خطرناک است به طور مثال اگر به خانمی در سن باروری (با خون Rh منفی) خون Rh مثبت تزریق کنیم ، باعث بروز واکنش HDN می­شود.

Rh باید تعیین شود که D+ (از طریق anti D )است یا D weak + .(از طریق 3 فازی که قبلا ذکر شد.)

از نظر شدت واکنش بین Ag و Ab گروه خونی چند درجه وجود دارد:negative،+1،+2،+3،+4،همولیز.که به صورت چشمی ،زیر میکروسکوپ یا زیر نور دیده میشود.

* موقع انتقال خون باید حواسمان باشد تا شخص دچار شوک آنافیلاکتیک و یا حتی مرگ نشود. در این موارد باید یک observer مریض را مانیتور کند.( به علت اهمیت آنتی بادی ها)
خون یک بافت است که هم سلول دارد و هم سرم و مایعات که معمولا در سرم و مایعات آن انواع پروتئین ها وجود دارد و در سطح سلول انواع سلول های خونی وجود دارد. ( از RBCها تا سلول های مونونوکلئار و پلی نوکلئار).خون گرفته شده از شخص را در یک کیسه­ی خون قرار میدهند که به آن کیسه­ی خون حداقل 3 کیسه­ی جانبی(اقماری) متصل است و بر روی میز کنار آن شخص یک سانتریفیوژ یا rotator قرار دارد که کیسه­های خون بر روی آن می­باشد و چرخشی آرام دارند که به این ترتیب خون داخل کیسه وارد می­شود. سپس از خون گرفته شده می­توان فرآورده­های مختلفی را تهیه کرد و آن فرآورده­های مختلف را ذخیره نمود. ( که هم ساختار سلولی و هم ساختار سرمی را شامل می­شوند. )

هر کیسه­ی خون می­تواند از 250 ( کمترین ) تا 450 ( بیشترین ) سی­سی خون داخل خود نگهداری کند.
وقتی کیسه­های جانبی روی rotator قرار می­گیرند ، در یک کیسه خون جمع شده است در کیسه­ی دیگر additive solution  یا AS-1  تجمع یافته که شامل مواد مغذی است که می­تواند خون را در دوران ذخیره تغذیه کند.

اولین کیسه ای که جدا میشود platelet rich plasma   یا PRP وجود دارد که در واقع پلاسمای تجمع یافته شامل پلاکت است و استفاده های درمانی دارد. با ادامه­ی سانتریفیوژ AS-1 روی خونی که پلاسمای آن جدا شده است قرار میگیرد و در فاز بعد پس از اضافه شدن AS-1 میتوان شلنگ متصل به کیسه را جدا و به عنوان یک کیسه ی خون از آن نگهداری کرد که عمدتاً در آن RBC است اما WBC ها هم حضور دارند. با ادامه­ی عمل سانتریفیوژ میتوان پلاکت ها را از PRP جدا کرد که در این حالت تبدیل به کیسه­ای میشود که پلاسمایش رفته و پلاکت ها باقی مانده اند.حال در کیسه ای که پلاسما وجود دارد ، دو حالت پیش رو داریم :

١- یا از خود کیسه بعنوان Fresh Frozen Plasma ( FFP ) که فرآورده­ای پلاسمایی است و انواع آنتی بادی ها در آن وجود دارد ، استفاده میکنیم .برای مثال در افرادی که نقص آنتی بادی دارند میتوانند از FFP استفاده کنند .

٢- یا FFP را به کیسه ای دیگر منتقل کنیم و از آن CRYO تولید کنیم که CRYO همان پلاسمایی است که فریز و دِفریز میکنیم و داخل آن فاکتورهای انعقادی وجود دارد . برای مثال افرادی که دچار هموفیلی هستند میتوانند با این روش فاکتورهای انعقادی را دریافت کنند .

بنابراین از یک کیسه ی خون در فاز اول حداقل میتوان چهار فرآورده­ی مختلف جدا کرد :
Pact of RBC
FFP
CRYO
Platelets
فایده ی آن هم این است که امروزه کمتر کسی whole blood دریافت میکند و در واقع بیشتر بر اساس نیاز شخص فرآورده­ی موردنیاز را به فرد تزریق میکنند . پس عنصرها و component ها را جداسازی میکنیم و این اجزا برحسب شرایط نگهداری با هم متفاوت اند ( از نظر محل نگهداری ، دمای محل موردنظر و ... )

درصورت آنمی در شخصی ، RBC به آن فرد تزریق میشود که چون همراه با  RBC ، WBC هم وجود دارد در بیمار واکنش ایجاد میشود(به علت تولید Ab علیه HLA ) به همین علت با اشعه لکوسیت های موجود را کاهش میدهیم ( RBC Loco reduce ) که در صورت تزریق به اشخاص ، آنتی بادی علیه HLA در بدن فرد گیرنده تولید نشود .

Hemolytic Disease of the Newborn (HDN)
معمولا بیماری HDN توسط آنتی بادی­هایی که از کلاس IgG هستند و میتوانند از جفت عبور کرده و به جنین برسند ایجاد میشوند ، که میتوانند آنتی بادی های مختلفی برعلیه آنتی ژن های متفاوت باشند به علت ناسازگاری بین گروه خونی یا HLA جنین و مادر میتواند این بیماری رخ دهد.

آنتی بادی برعلیه HLA :اگر هنگام ازدواج ، HLA زن و مرد با هم متفاوت باشد و به این موضوع پی نبرند ، زن میتواند برعلیه HLA همسر خود آنتی بادی بسازد . بیشتر اوقات تیتر آنتی بادی در حدی نیست که مشکلی ایجاد شود اما اگر در مواردی تیتر آنتی بادی بالا برود متعاقب آن باعث ناسازگاری بین مادر و جنین میشود .

انواع HDN :

1.      ABO antibodies : مادری با گروه خونی o و دارای جنینی با گروه خونی A  یا B،  IgGهایی در بدن خود تولید میکند که میتوانند از جفت عبور کرده و در خون جنین ایجاد ناسازگاری کنند . این نوع شدید نیست ولی شایع است.
2.      Rh antibodies: HDN ای است که به واسطه ی ناسازگاری Rh باشد (مادر با Rh منفی و جنین با Rh مثبت). این بیماری از داخل رحم شروع شده است که میتواند mild بوده و آنمی بدهد و یا severe باشد و باعث ایجاد  still born (نوزاد مرده به دینا آمده)، سقط جنین و تولد نوزاد نارس شود .این نوع شیوع زیاذدی ندارد ولی به علت وجود Anti D ایجاد بیماری شدیدتری میکند.
3.      گروه های خونی فرعی مانند دافی و kell
مشکل از جایی شروع میشود که ناسازگاری بین گروه خونی مادر و جنین وجود دارد .
معمولا از هفته ی ٢٨اُم بارداری یک linkage خونی بین مادر و جنین ایجاد میشود که باعث میشود RBC جنین وارد خون مادر شود و به علت آنتی ژنهای روی سطح آن ، در بدن مادر علیه آنها آنتی بادی ساخته میشود و چون از کلاس IgG اند میتوانند دوباره وارد بدن جنین شده و از جفت عبور کنند و وارد circulation جنین شده و به RBC های او متصل میشود و سبب میشوند تا بصورت clamp دربیاید سپس در طحال به دام افتاده و RBC لیز میشود .

پس اولین علائم در جنین لیز RBC ها                 آنمیا               بوجود آمدن مقدار زیادی هموگلوبین که باید تجزیه شود.

در دوره ی جنینی مشکلی ایجاد نمیکند چون هموگلوبین تولید شده در بدن جنین توسط کبد مادر خنثی میشود و از تولید بیلی روبین توکسیک جلوگیری میکند .بنابراین هموگلوبین تجزیه شده و بیلی روبین آن خنثی میشود و تنها علائم آن در دوره ی جنینی برای جنین آنمیا است ، که عواقبی هم دارد از جمله ناراحتی قلبی ، عروقی ، تورم پرده های مغزی (hydrous fetalis )و ... که برای نوزاد مشکل ایجاد میکند.

مشکل اصلی برای مادر حساس شدن نسبت به آنتی  ژن D و تولید IgG است.

موارد درمانی
برای مادر : تیتر آنتی بادی را تعیین کرده و هرچه تیتر آن بیشتر باشد مادر به شدت حساس است تیتر آنتی D در دوران بارداری مانیتور میشود اگر بالای 16/1 یا 32/1 باشد باید در دوران بارداری مادر را با آمپول روگام(anti D ) درمان کرد تا جلوی حساس شدن مادر گرفته شود .

در دوره جنینی: Amniocentesis باید انجام شود. میزان بیلی روبین را در مایع آمینوسنتز بسنجیم که اگر بالا باشد در واقع تخریب شدید RBC را داریم . میزان هموگلوبین را چک کنیم که اگر پایین باشد نشان از آنمی است و بسته به شدت آن باید تزریق خون در رحم انجام دهیم .

بعد از تولد : حداکثر تا ٧٢ ساعت بعد از تولد باید روگام به مادر تزریق شود در غیر اینصورت و با حساس شدن نمیتواند بارداری دومی داشته باشد.

تفاوت Rh HDN و ABO در این است که :

در ABO ، در بارداری اول هم میتواند باعث اریتروبلاستوز جنینی بشود .

در Rh ، در بارداری اول مشکل ساز نیست اما در بارداری دوم مادر نمیتواند جنین را حفظ بکند بعد از تولد باید سابقه گرفت که اگر ناسازگاری بین مادر و جنین است ABO type  و Rh type  انجام بشود و با بررسی هموگلوبین ، تخمین شدت آنمیا صورت بگیرد تا در صورت نیاز تعویض خون (transfusion exchange )انجام شود . بایدهموگلوبین و بیلی روبین را هم هر دو ساعت چک کنیم تا اگر سیر صعودی داشتد و به مرز 18 mg/dl رسید exchange صورت بگیرد تا از آسیب مغزی جلوگیری شود .

نکته: اگر میزان بیلی روبین به 18-16 mg/dl برسد میتواند در سیناپس عصبی رسوب کند و باعث جلوگیری از انتقال پیام در سیناپس عصبی شود