تولرانس محیطی لنفوسیت‌های T

اگر تولرانس مرکزی ناکارآمد بود یا به دلایلی تعدادی لنفوسیت با وجود اتصال به Ag خودی با میل پیوندی بالا، از سطح مرکزی عبور کرده و وارد بخش محیطی می‌شوند، مسیرهای متفاوت تولرانس‌های محیطی وجود دارند:

1-     Clonal Anergy: به عبارتی لنفوسیت T فلج می‌شود یا فریز می‌شود و برگشت‌پذیر نیست. مهم­ترین و اولین اتفاقی است که در بدن برای لنفوسیتی که آنتی­ژن خودی را می­شناسد و فعال می‌شود، می­افتد.

در این فرآیند لنفوسیت T آنتی­ژن خودی را می­شناسد ولی دچار آپاپتوز نشده و نمی‌شود بلکه غیرفعال شده و نمی­تواند به سیستم ایمنی ذاتی و هومورال کمک کند. کل این فرآیند را می‌توان در کلمه Functional Unresponsiveness خلاصه کرد. (آنتی­ژن شناسایی شد اما پاسخ مناسب در برابر آن داده نشد.) لنفوسیت­های T برای شناسایی یک آنتی­ژن و ایجاد پاسخ ایمنی به 2 پیام احتیاج دارند:

الف) شناسایی آنتی­ژن بیگانه‌ی همراه MHC به وسیله TCR ←که این مورد، در این لنفوسیت‌ها اتفاق می‌افتد.R

ب) اتصال رسپتورهای کمک محرک  (costimulatory molecules receptors) سطح لنفوسیت T، به لیگاندهای خود در سطح سلول‌های عرضه کننده آنتی‌ژن (DC، لنفوسیت‌ B و ماکروفاژها) و ایجاد پیام‌های تحریک و بقا در لنفوسیت(full activation) T. مثل اتصال CD28 در T Cellبه لیگاندB7 . اگر CD28 فعال نشود و یا CTLA4 تحریک شود، و یا APC، B7 نداشته باشد، مهار در پاسخ صورت می‌گیرد.[1]

اگر این آنتی­ژن خودی باشد انتظار داریم که این پیام بقا مخابره نشود زیرا سیستم ایمنی ذاتی فعال نشده است و مولکول‌های کمک محرک بیان نشده‌اند.سیگنال دوم برقرار نشده و این لنفوسیت T دچار ناکارآمدی می­شود.

·         با شناسایی مکرر آنتی­ژن‌های خودی توسط لنفوسیت­های T نه تنها مولکول­های کمک محرک بیان نمی­شوند بلکه یک­سری مولکول­های مهارکننده بیان می­شوند که مهم­ترین آن‌ها  CTLA4 است. CTLA4 به جای CD28 روی لنفوسیت T بیان می­شود که به B7 متصل شده و سیستم پاسخ دهی سلول را مهار می­کند. علاوه بر این وقتی لیگاندهای سطح APC مثلB7 به CTLA4 متصل شود، این لیگاند به داخل سلول کشیده شده و تجزیه می­شود. (تجزیه و مصرف B7)

·         CTLA4 با میل ترکیبی خیلی زیاد به B7 متصل می­شود و با CD28 رقابت می­کند. در نتیجه لنفوسیت T فعال نمی­شود.

·         APCها دودسته‌اند: 1- professional (DC و ماکروفاژ) که B7 دارند، 2- non-Professional (سلول‌های سوماتیک مانند اپی‌تلیال) که B7 ندارند و عرضه آنتی‌ژن توسط آن‌ها، تولرانس ایجاد می‌کند.

سیستم ایمنی مخاطی

امروزه ایمونولوژِیست ها بر این باورند که علاوه بر طحال و غدد لنفاوی؛ سطوح مخاطی هم در ارتباط زیادی با انواع پاتوژن­ها هستند و مخاطات سیستم ایمنی بسیار قوی را در بدن ایجاد می کنند. این در حالی است که غالبا غدد لنفاوی و طحال به عنوان سیستم ایمنی در نظر گرفته می شوند. (ایمنی ترشحی در مخاط به واسطه IgA به وجود می آید.)

علل اهمیت مخاطات:
1)نخستین بار در سال1995 در مقایسه ای که توسط سازمان جهانی بهداشت منتشر شد؛ 10 عامل اصلی مرگ و میر برای انسان معرفی شدند که از این 10 عامل فقط دو مورد آنها یعنی کزاز نوزادی و مالاریا، راه ورودی به غیر از مخاط به بدن دارند. یعنی حدود 80 درصد عوامل مرگ و میر انسان، از طریق مخاط وارد بدن می شوند.
2)سطوح مخاطی وسعت زیادی از بدن را تشکیل می­دهد؛ به طوری که وسعت آن تقریبا 400 متر مربع می باشد که در مقابل پوست که تقریبا 2 متر مربع است ، 200 برابر وسعت بیش تری دارد و این امر باعث می شود تبادلات مختلف آن با پاتوژن­ها بسیار بیش تر از پوست باشد.
3)سیستم ایمنی مخاطی بزرگترین سیستم ایمنی بدن می­باشد به طوری که 4/3 کل لنفوسیت های بدن در آن وجود دارند و غالب آنتی بادی­هایی که روزانه تولید می شوند در سیستم ایمنی مخاطی هستند.
4)اولین بخشی از بدن جنین که شکل می گیرد روده می ­باشد که جزو سطوح مخاطی می باشد و این باور وجود دارد که شاید سیستم ایمنی بدن انسان از سطوح مخاطی منشا می گیرد.
 بنابراین از دلایل اهمیت سطوح مخاطی، به دلیل وسعت بسیار زیاد، مواجهه زیادی با انواع آنتی ژن ها؛ نظیر آنتی ژن های غذایی، انگل ها، ویروس ها و باکتری ها است.
اما این سیستم هوشمندی خاصی نیز دارد؛ به طوری که در آن انواع مختلف سلول های سیستم ایمنی برای مقابله با پاتوژن ها وجود دارد و شاهد بیشترین تعداد سلول های لنفوییدی و فاگوسیتی هستیم. پس اگرچه این سطوح با عوامل پاتوژنی مختلف درگیرند اما پاسخ مناسب را هم می توانند بدهند.
مرور
دلایل اهمیت سیستم ایمنی مخاطی:
1_از بین بیماری های کشنده تنها دو مورد غیر مخاطی ایجاد بیماری می کند.
2_وسعت 200 برابری نسبت به پوست
3_بزرگترین جمعیت لنفوسیتی
4_بیش ترین حجم و load میکروبی (به طوری که دستگاه گوارش ما حاوی 10¹⁴ باکتری است در حالی که برای کل بدن10¹³ سلول داریم و یعنی ما 10 برابر خودمان باکتری داریم.)

این سیستم در مقابل بار عظیم میکروبی پیش رو، باید در به طور مناسب پاسخ مناسب بدهد و همیشه تا حد امکان از ایجاد التهاب در مقابل میکروب­های غیر بیماریزا جلوگیری کند.
در واقع سیستم ایمنی وظیفه دارد هم شرایط  tolerance را در مقابل میکروب های غیر بیماری زا ایجاد کند وهم در مواقع لزوم سلول های سیستم ایمنی فعال شوند و پاسخ مناسب را ایجاد کنند.

بیماری های ایمونولوژیکی

Somatic hyper mutation :
در Germinal center ، یک سری Somatical hyper mutation به گیرنده های لنفوسیتی القا می شوند تا Affinity آن ها را بیشتر کنند. گاهی اوقات Somatic hyper mutation به صورت رندوم موتاسیون را معرفی می کند یعنی BCR یا Ab سطح سلول را به نحوی تغییر دهد که Affinity نسبت به آنتی ژن خودی شکل بگیرد . در نتیجه در بعضی مواقع این سلول ها آپوپتوز می شوند و یا فرارکرده و باعث بیماری خود ایمنی می شوند.

Genetric factors :

در بیشتر بیماری های خود ایمنی Genetric factors نقش دارند. پس استعداد ژنتیک خیلی مهم می باشد. یکی از مهم ترین آنتی ژن هایی که در بیماری های خود ایمنی مشاهده شده ژن های MHC است.مشاهده شده که بعضی از بیمارانی که HLA خاصی دارند، استعدا ابتلای ان ها به برخی از بیماری های خود ایمنی بیشتر است نوعی بیماری خود ایمنی وجود دارد به نام AS (ستون فقرات درگیر می شود) مشاهده شده که افرادی که  HLAB27(class I) دارند 87 برابر حساس تر از افرادی هستند که فاقد HLAB27 هستند در رابطه با AS مشاهده شده که افرادی که HLA-DR2 دارند، 15.9 برابر حساس تر اند از افراد دیگر در ابتلا به سندرم Good posture. این بیماری ریه و کلیه را درگیر می کند.

افرادی که از نظر HLA-DR هتروزیگوت هستند)آلل آنها به صورت DR3/DR4 میباشد)، 25 برابر حساس تر از افراد هموزیگوت در ابتلا به دیابت نوع 1 هستند.

در آن هایی که HLA-DR4 دارند ریسک ابتلای آنها  به  rheumatoid arthritis4.2 برابر افراد دیگر است.

گفته شد که بیشتر ژن های دخیل Genetric factors در بیماری های خود ایمنی مربوط به ژن های MHC یا کروموزوم 6 است. اما برخی از ژن هایی که در بیماری های خود ایمنی نقش دارند مربوط به نواحی دیگر هستند مانند:نقص ژنتیکی در سیگنال دهی مثلا در ژن TCR-ζ مشکل دارند یا نقص در ژن های اجزای مهارکننده مثل CTLA4 دارند. (چون مثل ترمز اند و اگر مشکلی برای ترمز ایجاد شود برای کل سیستم مشکل ایجاد می شود).نقص ژنتیکی در مولکول هایی که در آپوپتوز (آپاپتوزیس )نقش دارند مثل Fas و FasL .و نقص زنتیکی در سایتوکاین هایی مثل IL2 . این ها چون همه در پاسخ های ایمنی نقش دارند و اگر تغییر در ژن ها اتفاق بیافتد، استعداد ابتلا به بیماری های خود ایمنی را افزایش می دهند.

تفاوتهای سیستم ایمنی ذاتی و اختصاصی

 Specific بودن پاسخ های ایمنی Adaptive وnonspecific  بودن سیستم ایمنی ذاتی. در سیستم ایمنی Adaptive ، سلولهای خاطره (memory) را داریم اما در سیستم ایمنی ذاتی این سلولها را نداریم. Distribution self or non-self برای هردوی سیستم های ایمنی ذاتی و اختصاصی هست، یعنی در حالت طبیعی سیستم ایمنی ذاتی و اختصاصی به آنتی ژن‌های خودی پاسخ نمی­دهند (مگر در بعضی موارد مثل بیماریهای خودایمنی) و توانایی افتراق بین سلولهای خودی و غیرخودی را دارا هستند. مدت زمان بین برخورد میکروب با بدن و پاسخ ایمنی داده شده در سیستم ایمنی ذاتی و اختصاصی متفوت است. به اینگونه که سیستم ایمنی اکتسابی حدود 12 الی 24 ساعت بعد وارد عمل می­شود. در سیستم ایمنی اختصاصی، تنوع پاسخ های داده شده بیش تر است چرا که به علت اختصاصی بودن آن در برابر هر جزء کوچکی هم یک پاسخ متفاوت می­دهد.

پاسخ ایمنی ثانویه : در سیستم ایمنی اختصاصی سلولهای خاطره را داریم که سبب می­شوند در برخورد دوم همان میکروب با بدن پاسخی سریعتر و قوی تر داشته باشیم. (اما در سیستم ایمنی ذاتی به علت عدم وجود سلولهای خاطره ، برخوردهای بعدی درست همانند برخورد اول میکروب با بدن است)

_ سیستم ایمنی ذاتی اولین پاسخ را ایجاد می­کند .
_ سیستم ایمنی ذاتی توانایی تحریک سیستم ایمنی اختصاصی را دارد، یعنی این سیستم ذاتی است که تعیین می­کند در مرحله ی بعدی کدام پاسخ سیستم ایمنی Adaptive به وجود بیاید و باعث ایجاد یک پاسخ ایمنی اکتسابی مناسب تر برای پاسخ دهی به آنتی ژن می­شود.پس اجزای سیستم ایمنی ذاتی از اختصاصی جدا نیست.

الگوهای مولکولی همراه با پاتوژن PAMPs = pathogen associated molecular patterns

ساختارهای میکروبی هستند که باعث تحریک پاسخ های ایمنی ذاتی میشوند. هر دسته از پاتوژنها یک ویژگی و یا الگوی خاصی دارند که توسط سیستم ایمنی ذاتی شناسایی می­شوند .
رسپتورهای شناسایی کننده ی الگو PRRs = pathogen recognition receptors  
رسپتورهای سیستم ایمنی ذاتی که PAMPs ها را شناسایی می­کنند.
PAMPs ها می­توانند ساختارهای متفاوت پروتئینی، کربوهیدرات، اسیدنوکلئیک و.... داشته باشند. که این ساختارها در بدن ما هم هستند اما به علت تفاوتهایی از PAMPs به آنها پاسخ داده نمیشود.در واقع ویژگی های اختصاصی هرکدام از PAMPها سبب میشود تا سیستم ایمنی ذاتی نسبت به اجزای خودی پاسخ ندهد و PAMPs ها در محل هایی از بدن قرار میگیرد که رسپتورها یا PRR های سیستم ایمنی ذاتی، آن مکان ها را بعنوان محل پاتوژن شناسایی می­کنند . پس درواقع 1-نوع این PAMP ها و 2-محل آن­ها درواقع باعث می­شود که سیستم ایمنی ذاتی بتواند این PAMPها را از ساختارهای خودی تشخیص داده شود.

RNA های دو رشته: از ویژگی ویروس های در حال تکثیر هستند، اما در بدن انسان DNA  دو رشته ای را داریم که هرکدام از روی یک RNA تک رشته ای ساخته شده است.

سکانس های CG در DNA : این سکانس ها در باکتریهای غیر متیله ( unmethilated  ) هستند در صورتیکه اگر این سکانس ها در بدن انسان باشند متیله هستند.
پروتئین ها : آغاز پروتئین ها با N-formyl methionin ویژگی مخصوص به پروتئین های باکتریایی است.

پیوند ریه و روده

v     پیوند ریه
Ø      نیازمندی های پیوند:
1.      ABO match

2.      Size match

ü      مدت زمان زنده ماندن یا بقای عمر آنها(survival) معمولا بالا نیست؛ بعد از 3سال فقط نصف آنها زنده می مانند.
ü      بعد از پیوند هم باید داروهای ایمونو ساپرسور(تضعیف کننده سیستم ایمنی) مصرف کنند،چون ریه بافتی پرازخون و ایمونوژن است.
ü      پیوند ریه درحال حاضر فقط در بیمارستان مسیح دانشوری انجام می شود.
Ø      افراد نیازمند پیوند:
1.      افرادی بطور کامل ریه هاشون ازکار نیفتاده ولی مدام از دستگاه های تنفسی استفاده میکنند.
2.      افراد مبتلا به سیستیک فیبروزیس
این افراد (به خصوص در کودکان)داری ترشحات غلیظ در روده و کبد و ریه دارند(بعبارتی دارای ترشحات غلیظ در مجاری اند) که این ترشحات باعث آسیب به بافت ها شده و بتدریج ریه هاشون فیبروزه می شود.یک بیماری بسیار دردناک است.
ü      مبتلایان معمولا کودک اند.
3.      افراد COPD (Chronic obstructive pulmonary disease)
ü      آسمی های مزمن
ü      آمفیزمیا : افرادی که سیگار و قلیون زیاد مصرف کردند
!    در حال حاضر برای بیماران سرطانی پیوند ریه را انجام نمی دهند؛ چون باید ابتدا ثابت کنند که سرطان برونش متازتاز نداده باشد و این به تنهایی کار سختی است.
Ø      انواع پیوند ریه:
1.      Single (پیوند یک ریه) و ریه دوم سرجای خود است.
2.      Bilateral (پیوند دو ریه)
3.      Heart-lung transplantation (پیوند قلب و ریه): زمانی که قلب باعث اختلال ریه شده باشد؛مثل کسانی که فشار بطن راستشون بالاست و کم کم هردو ریه را از بین میبرد.

v     پیوند روده:

Cyclosporine

Cyclosporine هم به فرم خوراکی و هم تزریقی وجود دارد. پیک غلظت دارو در پلاسما بعد از 3-4 ساعت ایجاد می­شود.

70%  دارو را اریتروسیت­ها جذب می­کنند و 15الی20 % آن در لنفوسیت­ها و گلبول­های سفید تجمع می­یابد. نیمه عمر آن 6 ساعت است و توسط سیستم آنزیمی کبد متابولیزه می­شود. عمدتا از طریق صفرا و مقدار کمی از طریق دستگاه ادراری دفع می­شود.

هر دارویی که روی سیستم آنزیمی کبد اثر مثبت یا منفی بگذارد، در تجویز این دارو باید مدنظر باشد. بعضی داروها این سیستم را فعال می­کنند؛پس باید دوز دارو را بیشتر کنیم.

20 متابولیت برای Cyclosporine شناخته شده که اثراتشان از داروی اصلی کمتر است. نوع استنشاقی این دارو هم عرضه شده است که به ویژه برای استفاده افرادی که پیوند ریه انجام داده اند، مناسب است؛ خصوصا برای به تاخیر انداختن برونشیولیت انتهایی.

آنتی­بیوتیک­ها و کورتون­ها، کارکرد آنزیم را محدود می­کنند. پس باید مقدار دارو را کمتر کنیم تا مسمومیت دارویی رخ ندهد. برعکس فینتوئین و فنوباربیتال کارکرد آنزیم را تقویت کرده و باید دوز دارو را افزایش داد.

بدون Cyclosporine امکان ندارد پیوند اعضا رشد کند.

گروه خونی ABO

ABO in Secretion: حدود 80% افراد جامعه به عنوان secretor هستند. یعنی در بزاق و سایر ترشحات بدن این افراد می‌تواند آنتی‌ژن A و B وجود داشته باشد، به همین خاطر پلیس جنایی از ته مانده سیگار می‌تواند گروه خونی فرد متهم یا مظنون را پیدا کند.

برای اینکه فرد Secretor باشد نیاز به 2 دسته ژن دارد، هم ژن Se و هم ژن H. اگر ژن Se را نداشته باشد و ژن H را نیز نداشته باشد دیگر به عنوان Secretor نیست.

آنتی بادی هایی که در سیستم گروه خونی ABO تولید می شوند به فرم natural آنتی‌بادی هستند که معمولا از کلاس IgM هستند. یعنی آنتی A یا آنتی B که در سرم افراد وجود دارد ]و ما از روش reverse برای تشخیص گروه خونی استفاده می کنیم[ از کلاس IgM است.

سوال: شخصی که گروه خونی A دارد چرا آنتی B تولید می­کند بدون اینکه به گروه خونی B، expose شود؟

ساختار آنتی‌ژن های ABO کربوهیدراتی است. این ساختار آنتی‌ژنی کربوهیدراتی در سطح خیلی از باکتری ها وجود دارد، مخصوصا باکتری هایی که فلورنرمال روده را تشکیل می­دهند. بنابراین نوزاد پس از تولد به محض اینکه شروع به تغذیه کند و سیستم گوارشی‌اش در معرض آنتی‌ژن ها قرار بگیرد، فلور روده‌اش شکل می گیرد.
 با شکل گیری فلور روده به دلیل تشابهی که بین سیستم ABO و آنتی‌ژن‌های سطح باکتری‌ها وجود دارد (cross reaction)، شخص می تواند علیه آنتی‌ژن هایی که ندارد شروع به ساختن آنتی‌بادی کند. پس معمولا این آنتی‌بادی ها بعد از 6 ماهگی تا 1 سالگی به تدریج شروع به تشکیل شدن می­کنند و معمولا تا سن 4-5 سالگی و نهایت 10 سالگی به اندازه افراد بالغ می­رسند. به این آنتی‌بادی‌هاisohemagglutinin  می‌گوییم که معمولا در افراد سالم وجود دارد که قابل اندازه‌گیری و ردیابی و تیتراسیون هستند.

افرادی که گروه خونی O دارندisohemagglutinin  ای که درست می کنند، عمدتا از کلاس IgG است.

آنتی‌بادی هایی که از کلاس IgM هستند در دمای اتاق عمل می­کنند. یعنی اگر آنتی‌بادی را روی RBC در دمای اتاق بریزیم واکنش صورت می­گیرد ولی آنتی‌بادی های کلاس IgG، آنتی‌بادی های‌گرم هستند یعنی برای انجام واکنش دما باید 37 درجه باشد.

سوال: IgG بودن آنتی‌بادی‌ها چه مشکلی ایجاد می‌کند؟

جواب: در هنگام بارداری خانم هایی که گروه خونی O دارند می تواند آنتی A و آنتی B از کلاس IgG تولید کنند. پس اگر جنینی داشته باشند که آنتی‌ژن A یا آنتی‌ژن B را داشته باشد، این IgG از جفت عبور می کند و در سرم جنین باعث اریتروبلاستوز جنینی شود. یعنی آنتی‌بادیIgG  با آنتی‌ژن جنین واکنش نشان می دهد، RBC ها لیز می‌شود و باعث کم‌خونی جنین می­شود. جنین بعد از تولد دچار زردی می­شود. دلیل زردی، ناسازگاری ABO بین مادر و جنین است. شدت بیماری زیاد نیست و با یک فتوتراپی با نور UV بعد از 3-4 روز به تدریج هموگلوبین نوزاد شروع به کاهش می­کند و زردی برطرف می­شود.

آنتی‌بادی افراد با گروه خونیO یک فنوتیپ ویژه‌ای دارد که خاصیت Anti A,B Activity دارد. یعنی هم با A سل و هم با B سل واکنش نشان می­دهد. قدرت این آنتی A و B که یک آنتی‌بادی ویژه در افراد گروه خونیO است، نسبت به آنتیA به علاوه آنتیB بیشتر است. (بیش از مجموع هر کدام جدا از هم)

معمولا این آنتی A و B ، natural نیست بلکه immune است. در واقع این افراد دچار یک class switching می شود و IgM آن­ها تبدیل به IgG می­شود.

گروه‌های خونی A و B ، subtype دارند یعنی همه­ی افرادی که گروه خونی A دارند، مثل هم نیستند. نوع آنتی‌ژن سطح RBC آن‌ها باهم متفاوت ‌است. تعداد زیادی subtype وجود دارد که نوع 2 آن از همه مهم‌تر است: A₁ و A₂. حدود 80% افرادی که گروه خونی A دارند A₁ هستند و حدود 20% A₂ هستند.
 تفاوت A₁ و A₂:

از نظر ساختاری این آنتی‌ژن ها تفاوت کمی دارند ولی تراکم آن ها با همدیگر متفاوت است. به عنوان مثال کسی که گروه خونی A₁ دارد تراکم آنتی‌ژن A در سطح RBC هایش خیلی زیاد است ولی کسی که گروه خونی A₂ دارد تراکم آنتی‌ژن ها کمتر است. مثلا اگر در سطح یک RBC از نوع A₁، حدود 2 میلیون سایت آنتی‌ژن A₁ وجود دارد برای A₂ حدود 500 هزار تا است.

این تراکم در  A₂باعث شده است که دیگر این آنتی‌ژن به صورت خطی نباشد به صورت شاخه شاخه باشد ولی در سطح A₂ به صورت خطی است. بنابراین اگر گروه خونی A₁ را به A₂ تزریق کنیم می تواند بر علیه conformation آنتی‌ژن A آنتی‌بادی بسازد و آنتی A تولید کند.

نحوه شناسایی A₁ از A₂: از یک لکتین گیاهی یا پروتئین گیاهی به نام Dolichos biflorus استفاده کنیم. گیاهی شبیه به لوبیا است که این پروتئین استخراج می­شود. اگر با RBC واکنش مثبت بدهد یعنی شخص A₁ است ولی اگر واکنش ندهد یعنی A₂ است.

تفاوت بین Subtypeهای آنتی‌ژن A و B بیشتر تفاوت quantitative و کمّی است.

گروه خونی Rh
ساختاری کاملا پروتئینی دارند. (برخلاف آنتی‌ژن های ABO که کربوهیدراتی هستند) (آنتی‌بادی گرم از نوع autoimmune از کلاس IgG)

* سیستم Rh 5 نوع آنتی‌ژن مختلف دارد با نامگذاری های مختلف که برخلاف ABO ، فقط در سطح RBC وجود دارد، و در سرم و مایعات و سایر سلول های بدن نیست.

* آنتی‌ژن آن از جنس پروتئین است که غشا RBC را 10 بار دور می­زند، این آنتی‌ژن یک آنتی‌ژن ساختاری برای RBC محسوب می­شود (باعث استحکام دیواره RBC)
5 نوع آنتی ژن Rh : Rho ( D ) - rh’ ( C ) - hr’ ( c ) - rh’’  ( E ) - hr’’ ( e )
* افرادی که Rh مثبت می­باشند آنتی‌ژن D را دارند. آنتی‌ژن D را روی RBC می­ریزیم، اگر واکنش داد و آگلوتینه شد یعنی خون فرد Rh مثبت است. 85% افراد RH مثبت می باشند. (آنتی‌ژن D را دارند)

تعیین ژنوتیپ توسط آنتی‌ژن C و آنتی‌ژن E صورت می گیرد، ولی تعیین Rh فقط توسط آنتی‌ژن D صورت می گیرد.

Fisher-race: در سطح هر کروموزوم سه لوکوس آنتی‌ژنی داریم: D و C (C بزرگ یا کوچک) و E (E بزرگ یا کوچک)

* آنتی‌ژن D یک آنتی‌ژن تک آللی است.

Weak D Phenotype: آنتی‌ژن D در سطح RBC موجود است اما مقدار آن کم می باشد و با روش معمولی ریختن آنتی‌ژن D روی RBC قابل تشخیص نیست. به طور اشتباه ممکن است فردی که فنوتیپ weak D دارد با فردی که D منفی است اشتباه گرفته شود به همین دلیل از روش های زیر استفاده می‌کنیم.

1- آنتی‌ژن D را روی RBC ریخته و به مدت نیم ساعت در داخل انکوباتور در دمای 37 درجه قرار می دهیم. (واکنش ضعیف تر در کلاس IgG)

2- آنتی‌ژن D را روی RBC ریخته و سپس روی سانتریفیوژ یک اسپین می‌کنیم. (یعنی دکمه را چند ثانیه نگه داشته تا بچرخد)

3- استفاده از فاز آنتی هیومن گلوبولین  (Anti-human globulin): در انکوباتور 37 قرار می‌گیرد و اگر واکنش + بود، weak D است.

چرا weak D در افراد بروز می­کند؟

مکانیسم پاکس ویروس ها

پاکس ویروس­ها از دو روش گریز از پاسخ ایمنی دارند:-1 کاهش لود­کردن آنتی­ژن روی MHC -2رسپتور Decoy.
ویروسی که در گریز از پاسخ ایمنی خیلی مهارت دارد ویروس CMV (Cytomegalovirus) می­باشد. ژنوم این ویروس DNA است، در افراد سالم عفونت­هایی مثل سرماخوردگی ایجاد می­کند و گاهی ممکن­است عفونت­تنفسی ایجاد کند ولی اگر فرد Immunodefficient باشد، می­تواند عفونتِ­داخلی مثل مننژیت، انسفالیت، کاردیت و پنومونی ایجاد کند. CMV ویروس­ها معمولا از راه تنفسی انتقال می­یابند و وقتی وارد سلول می­شوند، مکانیسم گریز 

خود را فعال می­کنند. مکانیسم گریز CMV ها به این صورت است که:

 

واکسن ویروس های تخفیف حدت یافته

ویروس‌های زنده تخفیف حدت یافته: زنده است ولی به قدری فعال نیست که بتواند ایجاد بیماری کند. برای تهیه این واکسن‌ها محیط کشت­های مختلفی وجود دارد. در محیط کشت عادی ویروس در مجاور سلول انسانی نقش خود را ایفا می­کند. اگر ویروس­ها را در محیطی که سلول­های غیر انسانی وجود دارد کشت دهیم به تدریج برای تطبیق با شرایط جدید شروع می­کنند و آنتی­ژن­هایشان را بر حسب گیرنده­های جدید سلولی تغییر می­دهند. اگر این کار با زمان کافی دنبال شود ویروس­هایی را خواهیم داشت که نمی­توانند سلول­های انسانی را بیمار کنند.
ویروس­های زنده تخفیف حدت یافته برای تهیه واکسن بهتر از ویروس­های مرده اند؛ به این دلیل که سیستم ایمنی را با تمام ابعاد بیولوژیک و خصوصیاتش آشنا می­کند پس یک پاسخ کامل ایجاد می­کنند. سرخک(measles )، اوریون(mumps )، پولیو از نوع سابین، تب زرد از این نوع می­باشند.بیشتر واکسن های ویروسی از این نوع اند.

اگر از کل باکتری یا ویروس برای تهیه واکسن استفاده کنیم واکسن یونیت است. اگر از اجزای بدن یا محصولاتش برای تهیه واکسن استفاده کنیم واکسن ساب یونیت است. مانند HBS آنتی­ژنی است که بیشتر آنتی­بادی­ها به آن اتصال پیدا می­کنند و با توجه به اینکه آنتی­ژن اصلی در هپاتیت است، لزومی ندارد کل ویروس را برای تهیه واکسن استفاده کنیم.
قبلا مقدار زیادی خون بیماران هپاتیتی را می­گرفتند و این آنتی­ژن را جدا می­کردند که خود این پروسه برای افرادی که واکسن را تهیه می­کردند، خطرناک بود. این روش با تکنیک نوترکیبی(recombinant ) جایگزین شده است. در این روش توالی آنتی­ژن را شناسایی می­کنند و سپس آن را در یک وکتور جاگذاری می­کنند. وکتور می­تواند ویروس باشد در عین حال که خود را تکثیر می­کند، آنتی­ژن را نیز تولید می­کند.

85% افرادی که  این واکسن را دریافت می­کنند، پاسخ حفاظتی در بدنشان ایجاد می­شود و 15% پاسخ خوبی نمی­دهند،یک نظری این است که MHC آن­ها ناتوان در عرضه HBS آنتی­ژن است.

هنوز ویروس­هایی وجود دارند که علیه آن­ها واکسن نداریم مثل سرماخوردگی( این ویروس در کسانی که نقص ایمنی دارند یا در سن بالا یا پائین هستند یکی از علل مرگ و میر می­باشد.)و ایدز
به علت موتاسیون بالای ژن­های ویروس سرماخوردگی، داشتن واکسن موثر امکان ندارد.( مانند ویروس ایدز که حتی در یک نفر هم انواع متفاوتی از آن وجود دارد).ویروس سرماخوردگی هر سال تغییر میکند که برای واکسن از ویروس سال قبل استفاده میکنند که تا حدودی موثر است ولی خیلی موثر نیست.
واکسن باکتری­ها دو دسته اند:

• از خود باکتری‌ها استفاده می­شود (بیشتر کشته شده)unit←

• از اجزا و محصولات و کپسول آن­ها استفاده می­شود (سم کزاز و سم دیفتری)sub-unit←

در باکتری­ها بیشتر از sub-unit استفاده می‌شود، اما از خود باکتری هم استفاده می­شود(استفاده از باکتری زنده کم است). قدیمی ترین واکسن برای باکتری‌ها ب.ث.ژ (BCG )می‌باشد(از مایکوباکتریوم توبرکلوسیز گاوی برای تولید واکسن استفاده مشود. BCG و آبله تنها واکسن هایی هستند از میکروب مشابه حیوانی استفاده میشود.). علت بیماری زایی برخی باکتری‌ها توکسین ترشحی از آن­ها است، مثل دیفتری و کزاز. اگر سم این باکتری­ها خنثی شود دیگر بیماری­زایی نخواهیم داشت. به همین دلیل از سم این باکتری‌ها برای واکسن استفاده می‌شود.
تعدادی از باکتری‌ها برای فرار از پاسخ ایمنی دور خود کپسول پلی ساکاریدی می‌سازند. این کپسول باعث می‌شود که کمپلمان فعال نشود؛ زیرا کمپلمان برای فعال شدن نیاز به اتصال به غشای باکتری دارد و نمیتواند روی کپسول عمل کند.
 باکتریهای دارای کپسول: پنوموکوک، سالمونلا، مننگوکوک، هموفیلوس، آنفولانزا، اشریشیاکلی،کلپسیلا پنومونیه، باکترویید اسفراژیلوس.
اگر از کپسول واکسن ساخته شود، بر علیه آن آنتی­بادی تولید می­شود. آنتی‌بادی به کپسول متصل می‌شود و سپس اجزا کمپلمان به صورت Antibody dependent  فعال می‌شود و در نتیجه بر باکتری غلبه می­شود.

Adjuvant (همیار‌ها)

آنتی‌ژنی که پایدارتر باشد می‌تواند پاسخ ایمنی بهتری ایجاد کند. آنتی­ژن­های ناپایدار و ضعیف که سریع توسط ماکروفاژها بلعیده می‌شوند، خیلی پاسخ مناسبی ایجاد نمی‌کنند. در واکسن‌ها اصل بر این است که با انجام اعمالی آنتی­ژن زود از بین نرود و مدتی بماند؛ برای مثال آنتی‌ژن‌ها را با موادی مخلوط می­کنند که حجم آن­ها زیاد شود درنتیجه ماکروفاژها با یکبار بلعیدن نمی‌توانند آنتی‌ژنی را از محیط پاک کنند. عمده ی ادجوانت ها، امولسیون آب و روغن است. البته بیشتر باقی ماندن آنتی­ژن­ها عوارضی همچون التهاب و بیشتر بروز دادن علائم واکسیناسیون را هم در پیش دارد، اما این به نفع درگیری بیشتر سیستم ایمنی می‌شود. بنابراین اگر شخصی تب کند نشانه درگیری بیشتر سیستم ایمنی می‌باشد و جای نگرانی نیست.
Adjuvantها اختصاصی نیستند.

 

قوی ترین ادجوانت ها(به ترتیب):
1.      Incomplete freunds

2.      Complete freunds

3.      Alum

4.      ISCOMs (immune stimulating complexes)

در واکسن‌ها به دلیل حساسیت در عرضه و تقاضا، ‌نمی­توان هر ماده‌ای را به صرف اینکه قوی هست استفاده کرد. چون انتظار نداریم که گیرنده واکسن که فرد سالمی است آسیب ببیند و از عارضه واکسن مشکل عمده‌ای پیدا کند. پس باید این ماده روی انسان­ها امتحان شود که به طور طولانی مدت بی عارضه بودن آنها ثابت شود. سپس مجوز برای استفاده همگانی دریافت کند.
*آلوم مجوز استفاده در انسان را دارد ولی بقیه ندارند.
*ترکیب عمده Adjuvantها امولسیون آب و روغن است به غیر از آلوم(یک نوع ژل) و کمپلکس‌های محرک ایمنی.

Adjuvant*ها در جذب آنتی‌ژن‌ها تاخیر ایجاد می‌کند که باعث افزایش فاگوسیتوز توسط ماکروفاژ‌ها می‌شود(باعث delay و enhance uptake by macrophages  میشود.)

کمپلکس‌های محرک ایمنی
در بخشISCOMs کمپلکس‌های محرک ایمنی را به عنوان Adjuvant جدید معرفی کردند. هدف این است که آنتی‌ژن بهAPC برسد و توسط MHC عرضه شود. آنتی‌ژن را وسط مولکول لیپیدی جاگذاری می‌کنند و آن را تزریق می‌کنند و چون چربی است و غشا هم از جنس چربی است به غشا متصل شده و محتوی ISCOM را که همان آنتی‌ژن است وارد سلول می‌کند و مراحل بعدی اتصال به HLA-1 و ادامه پاسخ ایمنی شکل می‌گیرد.

راه ورودی آنتی­ژن به بدن باید همانند پاتوژنی که بیماری را ایجاد می­کند، باشد(باید راه ورود خود میکروب را تقلید کند)؛ یکی از موفقیت‌های واکسیناسیون فلج اطفال این است که به صورت قطره خوراکی داده می‌شود. در واقع خود فلج اطفال هم از طریق خوراکی و دهان ، فرد را بیمار می­کند. بنابراین راه ورودی آنتی‌ژن مهم است. بسیاری از واکسن‌ها امروزه از طریق تزریق وارد بدن می­شوند که راه ورودی آنها نیست. بنابرین راههای زیادی برای بهتر شدن واکسن وجود دارد؛ مثلا واکسن سرخک به حرارت حساس است لذا در مناطق گرمسیری دچار مشکل می­شود و اثرگذاری ندارد.
 برای ایدز، سالک، ،مالاریا، سرماخوردگی و ده ‌ها بیماری دیگر واکسن نداریم.
واکسن می‌تواند ناخواسته مشکل ایجاد کند برای مثال همین فلج اطفال در مواردی نادر می‌تواند کودک را فلج کند.
برای بیماری‌های مزمن مانند هپاتیت C هیچ واکسنی وجود ندارد و موارد بالا برای بیماری‌های حاد است.

هپاتیت C یکی از مواردی است که موقعی شناخته می‌شود که شخص سرطان و سیروز کبد گرفته است و برای این بیماری واکسن نداریم. چون نمی­دانیم چه زمانی مبتلا شده یعنی بیماری مثل یک سرماخوردگی ساده بروز پیدا می­کند و بعد تمام می­شود

*بهترین نوع واکسن: روی ژنوم پاتوژن‌های انسانی دستکاری‌های انجام می‌دهیم که آن ویروس و باکتری بیماری زا نباشد و از زنده­ی باکتری و ویروس هم استفاده می­شود.در ویروس‌ها، یک بخش ژنوم آن ایجاد بیماری می‌کند(virulence gene ). اگر این بخش را حذف یا آنقدر جابجا کنیم که دیگر ویروس بیماری زا نباشد، میتوان از آن به عنوان واکسن استفاده کرد.