MHC چیست؟

برای آن که پروتئین برداشته شده توسط APC  به T Cell عرضه شود، نیاز به پروتئین‌هایی بر روی سطح سلول عرضه کننده آنتی ژن به نام کمپلکس سازگاری نسجی اصلی(MHC = Major Histocompatibility Complex)  است. یعنی پروتئین سطحی MHC که بر روی سلول عرضه کننده قرار دارد، موجب نمایش پپتید به T Cell می‌شود. یک ناحیه ژنی تحت عنوان "ناحیه ژنی MHC" که از چند ژن نزدیک به هم تشکیل شده، این پروتئین را کد می‌کند. به این MHCها در انسان همچنین نام  Human Leucocyte Antigen(HLA)را داده اند. MHCها اولین بار در تحقیقات رد پیوند مشخص شدند. به این صورت که مشاهده شد سازگاری این پروتئین در گیرنده و دهنده، در پذیرفته شدن پیوند تاثیر دارد. بعد‌ها نقش اصلی آن‌ها مشخص شد که؛ در پاسخ به آنتی ژن‌های پروتئینی، MHCها بسیار مهم و ضروری هستند.

اهدا بافت کبد و قلب

1. Non-living donor  یا Cadaver( یک کبد را به یک یا دو نفر اهدا کنیم)

1. Living donor :

در این روش قسمتی از کبد فرد دهنده پیوند را به فرد گیرنده میدهیم و با توجه به قابلیت بازسازی کبد(regeneration) ، بعد از یک مدت زمانی هر دو قسمت کبد در بدن هردو فردترمیم شده و به اندازه اصلی خود برمی گردد.

ü      نوک کبد به هنگام برش، در فردی بشکل گرد در آمده و در فرد دیگر مستطیلی شکل میشود.

ü      زمان ترمیم کبد 1تا2 ماه طول میکشد، که در طی آن هر فرد باید در بخش مراقبت های ویژه بیمارستان تحت نظر و کنترل باشد.      
سایز کبد پیوندی در کودکان بسیار مهم است؛ در کودکانی که دچار آتروزی مجاری صفراوی هستند در همان ماه  ای ابتدایی،کبد از کار می افتد و برای درمان آنها قسمتی از کبد مادر را با توجه به اندازه حفره شکمی کودک به او پیوند می زنیم و رشد کرده و کبد کاملی را ایجاد می کند.
Split liver transplantation:
کبد فرد مرگ مغزی شده را به دو قسمت تبدیل میکنند(از محل برش) و به دو فرد نیازمند پیوند کبد پیوند میزنند.

 

عمل جراحی پیوند

انجام عمل پیوند به منظور جایگزین کردن سلول ها و بافت ها یا ارگان هایی می باشد که کارکردشان را از دست داده اند و فرد نیازمند آن بافت یاسلول می باشد.
انواع پیوند(از نظر بالینی):

1)پیوند سلول (مثل پیوند خون/انتقال سلول های بنیادی/انتقال سلول های جزایر لانگرهانس به افرادی که دیابت تیپ 1 دارند/پیوند مغز استخوان که عملا ما پیوند مغزاستخوان نداریم بلکه سلول های بنیادی خون ساز را از مغز استخوان به طریقی که درادامه گفته می­شود جدا کرده و به بیمار تزریق میکنیم)←این نوع پیوند در واقع بین سلول هاییست که هیچ ارتباطی با هم ندارند و ما در فاز مایع این سلول ها را تزریق میکنیم.

2)پیوند بافت(مثل پیوند استخوان درافراد، به علت تروما یا مسایل مادرزادی/پیوند پوست(معمولا در موارد سوختگی)/قرنیه/پیوند دریچی قلب یا عروق/پیوند غضروف که بیشتر در رابطه با گوش و زانو و مفاصل است)
3)پیوند ارگان(پیوند کلیه/کبد/قلب/روده/ریه)← این نوع پیوند .با نام solid organ شناخته می­شود.
انواع پیوندها از نظر ایمونولوژیک (در کل graft به معنای پیوند است):

1)autograft  :پیوند از خود به خود(برای مثال در افرادی که دچار سوختگی شده اند ومناطق درمعرض دید بدنش از بین رفته است، بخشی از پوست شانه یا پشت ران را برمیدارند و به صورت یا منطقه ای که درمعرض دید قرار دارد میزنند/در افراد سرطانی هم همینگونه است به طوریکه سلول های بنیادی فرد را گرفته و بعد ازشیمی درمانی و درمان و از بین بردن مغز استخوان به خود فرد تزریق میکنند)

2) isograft: انتقال بافت یا سلول یا ارگان بین دو فرد که از نظر ژنتیکی کاملا مشابه یکدیگر می باشند مثل دوقلو های همسان(در انسانها کاربرد زیادی ندارد بیشتر در ازامیشگاه برای تولید موش های همسان مورد استفاده قرار میگیرد)

3)allograft: انتقال بین افراد یک گونه (میمون به میمون ,خوک به خوک ...) ولی از نظر ژنتیکی باهم متفاوند.

4) xenograft: انتقال و پیوند بین دو گونه(پیوند از یک گونه ی موش به گونه ای دیگر، پیوند بین خوک به میمون) چیزی که در بالین مطرح است انتقال از حیوانات علی الخصوص خوک به انسان می باشد که در مقیاس صنعتی یکسری از ارگانها را در حیوان ایجاد کرده و به انسان منتقل کنیم.
در ایران بیشترین و مهم ترین پیوند مربوط به پیوند کلیه می باشد؛ هنگامی که کلیه کارکرد خود را از دست میدهد نیاز به پیوند کلیه بوجود می اید که ازمیزان فیلتراسیون به این مشکل پی برده می شود : هنگامی که  فیلتراسیون زیر 20 میلی لیتردر دقیقه شود فرد نیاز به دیالیز پیدا میکند و یا دچار اورمی می شودکه علایمی مانند پوست کاهی رنگ، تهوع، استفراغ و ورم و تنفس اورمیک را دارا می باشند و باید دیالیز شوند و زمانی که فرد به این مرحله می رسد پبوند کلیه باید انجام شود که دربعضی کشورهای پیشرفته برای انجام آن یکسری سازگاری هایی بین بافت ها انجام می­دهیم اما در کشور ایران تنها پیش شرط برای پیوند کلیه سازگاری گروه خونی می باشد پس فردی با گروه خونی o میتواند به همه کلیه دهد.

دهندگان کلیه:(source)

1)زنده هستند←خودش دو نوع دارد←1)خویشاوند(به علت تشابه  ژنتیکی بهتر است)

 2)غیرخویشاوند(خرید و فروش اعضا) که در خارج از کشور به حالت خرید و فروش نمی­باشد و صرفا مثل یک چرخه می باشد.
2)مرده هستند←خودش دو نوع دارد←1)فرد دچار مرگ مغزی شده(ارگان ها سالم میباشد اما مغز کارکرد خود را ازدست داده است)

                                          ←2)فرد دچار سکته ی قلبی شده( درایران این نوع دهنده را نداریم)

در ایران از افراد سکته ی قلبی استفاده نمیشود چرا که اگر این افراد دچار سکته ی قلبی شدند و با احیا قلبشان دوباره کار نکرد بلافاصله از این ارگان ها استفاده میکنند (که ایران از این امکانات بی بهره می باشد)
دقت شوند که هنگام پیوند کلیه دو کلیه ی ناسالم را خارج نمیکنند بلکه کلیه ی جدید در لگن قرار میگیرد و از همام ناحیه به میزنای و آئورت متصل میشود. این بیماران تا اخر عمر باید داروهای ایمونوساپرسور استفاده کنند چرا که حتی اگر در major antigenها سازگاری وجود داشته باشد، ممکن است در minor ها ناسازگاری وجود داشته باشد. 

رسپتورهای سیستم ایمنی ذاتی

رسپتورهای سیستم ایمنی ذاتی به چند حالت می­باشند :

1) همراه با سلول (cell associated) که به سه فرم می­باشد : الف) روی غشا سلولها : باکتری ها و پاتوژن های خارج سلولی را شناسایی می­کنند. ب) داخل سلولی : پاتوژن هایی که به داخل سلول می­روند را شناسایی کرده (اکثراً ویروس ها) ، فرم داخل سلولی یک سری انواع داخل سیتوزولی و روی غشا اندوزوم های داخل سلولی را نیز شامل می­شود.  ج) روی غشا ارگانل های داخل سلولی

2) به فرم محلول (در ترشحات و پلاسما و...) مثل C Reactive Proteins و سورفاکتانت و کمپلمان ها که فعال شدن آن 3 مسیر دارد : الف) مسیر کلاسیک که متعلق به سیستم ایمنی اختصاصی می­باشد. ب) alternative که مختص ایمنی ذاتی است. ج) مسیر لکتین که مختص سیستم ایمنی ذاتی است اگرچه مسیرش همانند کلاسیک است ولی چون دخالت آنتی بادی را ندارد مسیر لکتین ذاتی محسوب می­شود.

* C Reactive Proteins پروتئین های التهابی اند و میزان آن در بیماران عفونی بالا می­باشد.

Toll-like Receptors (TLR): واحد خارج غشایی دارند که لیگاند را شناسایی می­کنند. ( PAMPs یا همان DAMPs )، از دیگر اجزای آن دم داخل سیتوپلاسمی می­باشد که وظیفه سیگنال رسانی را به عهده دارد و همچنین قسمتی دارند که از غشا عبور می­کند (چه غشای سلول و چه اندوزوم)

* یک سری از Toll-like Receptors مثل رسپتورهای 2 و 4 و 5 و 6 روی سطح سلول قرار دارند ، سری دیگر مثل رسپتورهای 3 و 7 و 8 و 9 روی غشا اندوزوم های داخل سلولی قرار دارند.

* این نوع از رسپتورها می­توانند به شکل دایمر در کنار هم قرار گیرند و لیگاند را شناسایی کنند. بعضی از آن ها هومو دایمر هستند مثل TLR2 و TLR4 و بعضی دیگر هترو دایمر مثل TLR2+6وTLR1+2. (هترو دایمر باعث شناسایی طیف وسیع تری از لیگاندها می­شود)

* رسپتورهای 3/7/8/9 اسید نوکلئیک های (DNA و RNA) مربوط به پاتوژن را شناسایی می­کنند.
رسپتور 3 : مسئول شناسایی double stranded RNA می­باشد که یک ویژگی مربوط به ویروس های در حال تکثیر می­باشد.

رسپتور 7 و 8 : مسئول شناسایی single stranded RNA که مربوط به پاتوژن (داخل اندوزوم) می­باشد.(اما RNA انسان داخل سیتوپلاسم است پس توسط این رسپتور شناسایی نمیشود.)

رسپتور 9 :  DNAهای غنی از CPG که در باکتری های R متیله هستند مورد شناسایی قرار می­دهند.
رسپتور 4 : مسئول شناسایی لیپو پلی ساکارید های باکتری گرم منفی

رسپتور 5 : مسئول شناسایی فلاژنین باکتری

رسپتور 2 : به صورت هومو دایمر و هترو دایمر با رسپتورهای 1 و 6 می­توانند اجزای دیگری از باکتری را شناسایی کنند.

وظایف رسپتور های ذاتی به فرم محلول در پلاسما:

سیستم ایمنی مخاطی

امروزه ایمونولوژِیست ها بر این باورند که علاوه بر طحال و غدد لنفاوی؛ سطوح مخاطی هم در ارتباط زیادی با انواع پاتوژن­ها هستند و مخاطات سیستم ایمنی بسیار قوی را در بدن ایجاد می کنند. این در حالی است که غالبا غدد لنفاوی و طحال به عنوان سیستم ایمنی در نظر گرفته می شوند. (ایمنی ترشحی در مخاط به واسطه IgA به وجود می آید.)

علل اهمیت مخاطات:
1)نخستین بار در سال1995 در مقایسه ای که توسط سازمان جهانی بهداشت منتشر شد؛ 10 عامل اصلی مرگ و میر برای انسان معرفی شدند که از این 10 عامل فقط دو مورد آنها یعنی کزاز نوزادی و مالاریا، راه ورودی به غیر از مخاط به بدن دارند. یعنی حدود 80 درصد عوامل مرگ و میر انسان، از طریق مخاط وارد بدن می شوند.
2)سطوح مخاطی وسعت زیادی از بدن را تشکیل می­دهد؛ به طوری که وسعت آن تقریبا 400 متر مربع می باشد که در مقابل پوست که تقریبا 2 متر مربع است ، 200 برابر وسعت بیش تری دارد و این امر باعث می شود تبادلات مختلف آن با پاتوژن­ها بسیار بیش تر از پوست باشد.
3)سیستم ایمنی مخاطی بزرگترین سیستم ایمنی بدن می­باشد به طوری که 4/3 کل لنفوسیت های بدن در آن وجود دارند و غالب آنتی بادی­هایی که روزانه تولید می شوند در سیستم ایمنی مخاطی هستند.
4)اولین بخشی از بدن جنین که شکل می گیرد روده می ­باشد که جزو سطوح مخاطی می باشد و این باور وجود دارد که شاید سیستم ایمنی بدن انسان از سطوح مخاطی منشا می گیرد.
 بنابراین از دلایل اهمیت سطوح مخاطی، به دلیل وسعت بسیار زیاد، مواجهه زیادی با انواع آنتی ژن ها؛ نظیر آنتی ژن های غذایی، انگل ها، ویروس ها و باکتری ها است.
اما این سیستم هوشمندی خاصی نیز دارد؛ به طوری که در آن انواع مختلف سلول های سیستم ایمنی برای مقابله با پاتوژن ها وجود دارد و شاهد بیشترین تعداد سلول های لنفوییدی و فاگوسیتی هستیم. پس اگرچه این سطوح با عوامل پاتوژنی مختلف درگیرند اما پاسخ مناسب را هم می توانند بدهند.
مرور
دلایل اهمیت سیستم ایمنی مخاطی:
1_از بین بیماری های کشنده تنها دو مورد غیر مخاطی ایجاد بیماری می کند.
2_وسعت 200 برابری نسبت به پوست
3_بزرگترین جمعیت لنفوسیتی
4_بیش ترین حجم و load میکروبی (به طوری که دستگاه گوارش ما حاوی 10¹⁴ باکتری است در حالی که برای کل بدن10¹³ سلول داریم و یعنی ما 10 برابر خودمان باکتری داریم.)

این سیستم در مقابل بار عظیم میکروبی پیش رو، باید در به طور مناسب پاسخ مناسب بدهد و همیشه تا حد امکان از ایجاد التهاب در مقابل میکروب­های غیر بیماریزا جلوگیری کند.
در واقع سیستم ایمنی وظیفه دارد هم شرایط  tolerance را در مقابل میکروب های غیر بیماری زا ایجاد کند وهم در مواقع لزوم سلول های سیستم ایمنی فعال شوند و پاسخ مناسب را ایجاد کنند.

تفاوتهای سیستم ایمنی ذاتی و اختصاصی

 Specific بودن پاسخ های ایمنی Adaptive وnonspecific  بودن سیستم ایمنی ذاتی. در سیستم ایمنی Adaptive ، سلولهای خاطره (memory) را داریم اما در سیستم ایمنی ذاتی این سلولها را نداریم. Distribution self or non-self برای هردوی سیستم های ایمنی ذاتی و اختصاصی هست، یعنی در حالت طبیعی سیستم ایمنی ذاتی و اختصاصی به آنتی ژن‌های خودی پاسخ نمی­دهند (مگر در بعضی موارد مثل بیماریهای خودایمنی) و توانایی افتراق بین سلولهای خودی و غیرخودی را دارا هستند. مدت زمان بین برخورد میکروب با بدن و پاسخ ایمنی داده شده در سیستم ایمنی ذاتی و اختصاصی متفوت است. به اینگونه که سیستم ایمنی اکتسابی حدود 12 الی 24 ساعت بعد وارد عمل می­شود. در سیستم ایمنی اختصاصی، تنوع پاسخ های داده شده بیش تر است چرا که به علت اختصاصی بودن آن در برابر هر جزء کوچکی هم یک پاسخ متفاوت می­دهد.

پاسخ ایمنی ثانویه : در سیستم ایمنی اختصاصی سلولهای خاطره را داریم که سبب می­شوند در برخورد دوم همان میکروب با بدن پاسخی سریعتر و قوی تر داشته باشیم. (اما در سیستم ایمنی ذاتی به علت عدم وجود سلولهای خاطره ، برخوردهای بعدی درست همانند برخورد اول میکروب با بدن است)

_ سیستم ایمنی ذاتی اولین پاسخ را ایجاد می­کند .
_ سیستم ایمنی ذاتی توانایی تحریک سیستم ایمنی اختصاصی را دارد، یعنی این سیستم ذاتی است که تعیین می­کند در مرحله ی بعدی کدام پاسخ سیستم ایمنی Adaptive به وجود بیاید و باعث ایجاد یک پاسخ ایمنی اکتسابی مناسب تر برای پاسخ دهی به آنتی ژن می­شود.پس اجزای سیستم ایمنی ذاتی از اختصاصی جدا نیست.

الگوهای مولکولی همراه با پاتوژن PAMPs = pathogen associated molecular patterns

ساختارهای میکروبی هستند که باعث تحریک پاسخ های ایمنی ذاتی میشوند. هر دسته از پاتوژنها یک ویژگی و یا الگوی خاصی دارند که توسط سیستم ایمنی ذاتی شناسایی می­شوند .
رسپتورهای شناسایی کننده ی الگو PRRs = pathogen recognition receptors  
رسپتورهای سیستم ایمنی ذاتی که PAMPs ها را شناسایی می­کنند.
PAMPs ها می­توانند ساختارهای متفاوت پروتئینی، کربوهیدرات، اسیدنوکلئیک و.... داشته باشند. که این ساختارها در بدن ما هم هستند اما به علت تفاوتهایی از PAMPs به آنها پاسخ داده نمیشود.در واقع ویژگی های اختصاصی هرکدام از PAMPها سبب میشود تا سیستم ایمنی ذاتی نسبت به اجزای خودی پاسخ ندهد و PAMPs ها در محل هایی از بدن قرار میگیرد که رسپتورها یا PRR های سیستم ایمنی ذاتی، آن مکان ها را بعنوان محل پاتوژن شناسایی می­کنند . پس درواقع 1-نوع این PAMP ها و 2-محل آن­ها درواقع باعث می­شود که سیستم ایمنی ذاتی بتواند این PAMPها را از ساختارهای خودی تشخیص داده شود.

RNA های دو رشته: از ویژگی ویروس های در حال تکثیر هستند، اما در بدن انسان DNA  دو رشته ای را داریم که هرکدام از روی یک RNA تک رشته ای ساخته شده است.

سکانس های CG در DNA : این سکانس ها در باکتریهای غیر متیله ( unmethilated  ) هستند در صورتیکه اگر این سکانس ها در بدن انسان باشند متیله هستند.
پروتئین ها : آغاز پروتئین ها با N-formyl methionin ویژگی مخصوص به پروتئین های باکتریایی است.

Cyclosporine

Cyclosporine هم به فرم خوراکی و هم تزریقی وجود دارد. پیک غلظت دارو در پلاسما بعد از 3-4 ساعت ایجاد می­شود.

70%  دارو را اریتروسیت­ها جذب می­کنند و 15الی20 % آن در لنفوسیت­ها و گلبول­های سفید تجمع می­یابد. نیمه عمر آن 6 ساعت است و توسط سیستم آنزیمی کبد متابولیزه می­شود. عمدتا از طریق صفرا و مقدار کمی از طریق دستگاه ادراری دفع می­شود.

هر دارویی که روی سیستم آنزیمی کبد اثر مثبت یا منفی بگذارد، در تجویز این دارو باید مدنظر باشد. بعضی داروها این سیستم را فعال می­کنند؛پس باید دوز دارو را بیشتر کنیم.

20 متابولیت برای Cyclosporine شناخته شده که اثراتشان از داروی اصلی کمتر است. نوع استنشاقی این دارو هم عرضه شده است که به ویژه برای استفاده افرادی که پیوند ریه انجام داده اند، مناسب است؛ خصوصا برای به تاخیر انداختن برونشیولیت انتهایی.

آنتی­بیوتیک­ها و کورتون­ها، کارکرد آنزیم را محدود می­کنند. پس باید مقدار دارو را کمتر کنیم تا مسمومیت دارویی رخ ندهد. برعکس فینتوئین و فنوباربیتال کارکرد آنزیم را تقویت کرده و باید دوز دارو را افزایش داد.

بدون Cyclosporine امکان ندارد پیوند اعضا رشد کند.

ایمنی ذاتی مخاطی

 شکلی از ایمنی ذاتی به واسطه این سطوح شکل می گیرد به طوری که سلول های اپی تلیال به واسطه ی اتصالات محکم یا tight junction ها که در بینشان است یک سد دفاعی بسیار قوی ایجاد کرده اند. علاوه بر این در بین سلول های اپی تلیال سلول هایی به نام گابلت یا جامی شکل حضور دارند که با تولید موسین یک باتلاق سیال ایجاد می کنند که از ارتباط و نزدیک شدن هرچه بیش تر عوامل پاتوژن به سلول های اپی تلیال و نفوذ آن به لایه های زیرین جلوگیری می کنند.

گروهی دیگر از سلول ها به نام سلول های پانت داریم که وظیفه آنها تولید پپتید ضد میکروبی، AMPs (Anti Microbial Peptide ) می باشد که مثل کارخانه آنتی بیوتیک سازی عمل و سد خوبی را در برابر پاتوژن ها ایجاد می کند.
از مهم ترین AMP ها می توان به defensin ها اشاره کرد که α defensin در روده کوچک و β defensin در روده بزرگ عمل می­کند.

گفتیم که سیستم ایمنی مخاطی باید یک tolerance نسبی ایجاد کند و در مقابل تمام عوامل میکروبی التهاب ایجاد نشود. برای این کار سیستم ایمنی مخاطی هوشمندی خاصی دارد  و گیرنده های آنتی ژنی در هر جایی ظاهر نشده اند، بلکه فقط در سیتوپلاسم و یا قاعده جانبی سلول های اپی تلیال بیان می شوند تا فقط پاسخ به آنتی ژن و عواملی صورت گیرد که توانسته اند ازسطح سلول های اپی تلیال عبور کنند و راهی برای ورود به لایه های زیرین سطوح مخاطی پیدا کنند. هم چنین سلول هایی که در ناحیه لامینا پروپریا قرار گرفته اند در مقابله با همین سلول ها در بافت های دیگر، بیان کننده های ایمنی ذاتی کمتری دارند.

مونوکلونال آنتی بادی

مونوکلونال آنتیبادی: نوعی آنتی بادی میباشد که فقط به یک اپیتوپ خاص از یک آنتیژن متصل میشود.

اهمیت مونوکلونال آنتیبادیها: ۱ - Cross reaction )واکنش متقاطع( نمی دهند. ۲ - فقط به بخشی از مولکول که سمّی میباشد متصل میشود

و سمیت آن را خنثی میکند.

سوال: چگونه میتوان یک مونوکلونال آنتیبادی ساخت؟

۱ - آنتیژن را به موش تزریق میکنیم. ۲ - B-Cell های موش را که مسئول تولید آنتیبادی هستند را جدا میکنیم )از طحال میتوان جداکرد.(

۳ - B-Cell ها را سرطانی میکنیم )به این دلیل که نامیرا شوند و به تعداد زیاد تکثیر شوند( ← برای سرطانی کردن B-Cell ها آنها را با یک

سلول سرطانی )استفاده از میِلوما( هیبرید می زنیم و به صورت تک سلولی، درون یک پلیت کشت میدهیم و شروع به تولید آنتیبادی میکنیم.

۴ - آنتیبادی هر چاهک را با آنتیزن واکنش میدهیم و هر آنتیبادی که بهتر عمل کرد را انتخاب میکنیم. ۵ - تک سلولی نامیرا و سرطانی را به همراه

آنتیبادی تولید شده درون یک تانکر بزرگ قرار میدهیم و در محیط کشت با دمای ۳۷ درجه، سلول شروع به تکثیر میکند. آنتیبادی تولید شده را

جدا کرده و تخلیص میکنیم و مراحل کنترل را انجام میدهیم و در نهایت دارو تولید میشود.

ایمونولوژی

توضیحات ابتدایی و اطلاعات آماری و مقدمات مربوط به محصولات ایمونولوژی:

بازار تولید دارویی دنیا در سال 2015 : آمریکا ۵۸ ٪ ، ژاپن ۸ ٪ ، اروپا ۲۳ ٪، بقیه دنیا ۱۰ ٪

جهت قرار گرفتن ایران در بین کشورهای اصلی تولید کننده دارو، دانشجویان و اساتید ابتدا باید آن را ثبت اختراع کرده و در مرحله بعد به شکل مقاله

در مجلات چاپ کنند. )تولید علم داریم ولی ثبت اختراع نداریم.(

مراحل تولید دارو: ۱ ( کشف موضوع و ثبت آن در وهلهی اول ۲ ( آزمایش برروی موشها وحیوانات ۳ ( آزمایشات بالینی ) clinical trial ( که در

چهار مرحله انجام میشود: